In der Humanmedizin ist der Nutzen ernährungstechnischer Unterstützung der Intensivpatienten seit vielen Jahren anerkannt, doch bis vor kurzem noch, ist deren Bedeutung in der Veterinärmedizin verkannt worden.

Ein mangelndes Verständnis für die geänderten Ernährungsbedürfnisse des Intensivpatienten und wie sie den Heilungsprozeß beeinflussen, kann allerdings zu Fehlernährung führen.
Die therapeutischen Vorteile einer unterstützenden Ernährungsmaßnahme für den gestreßten oder traumatisierten Patienten sind wohlbekannt und beeinflussen positiv:

• Überlebensrate
• Länge des Klinikaufenthalts
• Komplikationen
  
• Genesung
• Wundheilung
  
  

Hungerzustand des gesunden Tieres

Wird einem gesunden Tier die bedarfsgerechte Nahrung verweigert, kommt es zu einer Reihe von Stoffwechselanpassungen die dazu dienen, die Blutglukosekonzentrationen aufrecht zu erhalten, fettfreies Körpergewebe zu bewahren und das Überleben zu sichern. Die Stoffwechselrate und somit die Energieverwertung und der Glukoseverbrauch werden gesenkt. Gewebereserven bestehend aus Glycogenen und Fettsäuren werden mobilisiert um Energie bereitzustellen. Außerdem werden Aminosäuren mobilisiert, anfänglich aus metabolisch-labilen Proteinen in Leber, Nieren und Magen-Darm-Trakt, um Verluste durch den normalen, täglichen Proteinstoffwechsel zu decken.

Nach einigen Fastentagen sind die Glycogen-Bestände aufgebracht und Fett wird zur primären Brennstoffquelle. Die Proteinverwertung nimmt zu, da Aminosäuren vorrangig für die Glukoneogenese zur Aufrechterhaltung des Glukosespiegels in den Zellen (des Nervensystems, Nierenmarks, Knochenmarks und Blutkreislaufs) genutzt wird, die auf Glukose als Energiequelle angewiesen sind. Der Nahrungsentzug bei gesunden Tieren führt folglich zum Verlust von einem Teil des fettfreien Körpergewebes sowie auch von Fett. Während der Zeit des Nahrungsentzugs bei gesunden Hunden hat die Fettsäureverwertung einen Anteil von 70 – 85% am Energieaufwand, Proteine bis zu 25% und Kohlenhydrate weniger als 10%. Wenn die Futteraufnahme wieder beginnt, nimmt die Aminosäurenmobilisierung ab und der Stoffwechsel kehrt innerhalb von 24 Stunden zum Normalszustand zurück.

Stoffwechselreaktionen auf Streß und Trauma

Stoffwechselstreß zeigt sich durch eine anfängliche hypometabolische Phase, die 24 – 48 Stunden andauert. Während diesem mit der „Ebbe” vergleichbarem Schockzustand nimmt die Stoffwechselrate ab und der Körper versucht weitere Schäden zu verhindern sowie den Flüßigkeitsstatus und die Gewebedurchblutung aufrecht zu erhalten. Die Behandlung in dieser Phase dient primär den lebensrettenden Maßnahmen.

Diese nährstoffarme Phase wird gefolgt von einem mit der „Flut” vergleichbaren Zustand des Hypermetabolismus (erhöhte Stoffwechselrate), der von wenigen Tagen bis zu mehreren Wochen andauern kann, abhängig vom Grad der Schädigung. Hypermetabolismus soll kurzfristig die Wundheilung und den Infektionswiderstand unterstützen. Der Energiebedarf steigt in Abhängigkeit zum Grad der Verletzung und kann in Fällen von Kopftrauma (weil das Gehirn einen besonders hohen Energiebedarf hat), Blutvergiftung, schweren Verbrennungen, massivem Trauma oder in Folge eines radikalen chirurgischen Eingriffs besonders hoch sein. Sogar gesunde Tiere, die geringfügigen Eingriffen unterzogen werden, können einen vorübergehend höheren Energiebedarf von bis zu 10% über normal erfahren. Einige therapeutische Mittel, wie z. B. hohe Dosen an Steroiden, können den Energiebedarf des Patienten steigern.

Die Glycogen-Bestände sind bei gestreßten Tieren schnell aufgebraucht und Fett wird zur primären und bevorzugten Energiequelle. Die Glukoneogenese durch Aminosäuren nimmt in erheblichem Maße zu, um den Glukosespiegel im Blut für die von Glukose abhängigen Zellen aufrecht zu erhalten sowie zur Reparatur von Gewebe und Neoplasma. Der Proteinabbaustoffwechsel wird erhöht um diesen Bedarf zu erfüllen. Gestreßte und traumatisierte Patienten sind nicht in der Lage Glukose effizient zu verwerten. Größere Mengen diätetischer Kohenhydrate sind daher während dieser Zeit nicht anzuwenden. Sie können zu Komplikationen führen.

Nach Streß oder Verletzung scheinen die proteinsparenden Anpassungen des Nahrungsentzugs, die bei gesunden Tieren auftreten, außer Kraft gesetzt zu sein. Die Folge ist ein Nettoverlust bedeutender Proteinmengen. Die Belastung des Gewebes kann sich über Wochen fortsetzen und während dieser Zeit werden unterstützende Ernährungsmaßnahmen zu einem entscheidenden Bestandteil der Behandlung. Wird dieser Nährstoffbedarf beim Patienten außer Acht gelassen, führt das gewöhnlich zu einem Protein-Energie-Mangelsyndrom. Entgegen dem fastenden, gesunden Tier, weist das metabolisch gestreßte Tier – auch nach Wiederaufnahme der Fütterung – weiterhin eine negative Stickstoffbilanz und beschleunigte Gluconeogenese auf.

Protein-Energie Mangelsyndrom

Im Verlauf einer Protein-Energie-Mangelernährung können sich eine Reihe negativer Auswirkungen zeigen, die in Kombination in der Lage sind, die Rekonvaleszenz zu verzögern sowie die Infektions- und Schockanfälligkeit des Patienten zu erhöhen. Folgende Auswirkungen sind u.a. möglich:

• Schwund von Muskelmasse und Muskelkraft
• Abnahme der Verdauungs- und Absorptionskapazität des Magen-Darm-Traktes
• erhöhte Durchlässigkeit des Darms
• gestörte Immunfunktion
• verzögerte Wundheilung
• vermindertes Plasmavolumen
• reduzierte Funktionsfähigkeit im Bereich des Atmungstraktes und der Herzmuskulatur
• in extremen Fällen führt dies zum Tod durch ein mit einer Infektion einhergehendes Organversagen
  
  

Patientenbeurteilung

Die Bestimmung von Patienten, die unterstützender Ernährungsmaßnahmen bedürfen, ist subjektiv. In jedem Fall sollten jedoch die Kranken- und Ernährungsgeschichte, derzeitiges Freßverhalten, physikalische Untersuchungen und Labortests betrachtet werden.
Eine spezifische unterstützende Ernährungsmaßnahme ist angezeigt, wenn:

• die Nahrungsaufnahme seit 3 – 5 Tagen deutlich verringert ist
• es klare Hinweise auf einen akuten Gewichtsverlust von 5 – 10% des Körpergewichts gibt
• das derzeitige Gewicht 15% oder mehr unter dem idealen Körpergewicht liegt
• der Körperzustand auf einer Skala von 1 (ausgezehrt) bis 5 (übergewichtig), unter dem optimalen Wert von 3 liegt
• nach vor kurzem erfolgtem Trauma, operativem Eingriff oder von Abmagerung begleiteter Infektion

Sind erst einmal alle Kriterien abgewogen worden, können Umfang und Dauer der unterstützenden Ernährungsmaßnahme geschätzt und ein individueller Ernährungsplan zusammengestellt werden. Für Patienten, denen ein Eingriff bevorsteht, ist die voroperative Beurteilung besonders wichtig, damit eine unter Umständen erforderliche Sondenlegung gleichzeitig mit dem Eingriff vorgenommen werden kann.

Komplikationen bei der unterstützenden Ernährungsmaßnahme

Nach einer Zeit des Nahrungsentzugs sollten alle diätetischen Änderungen langsam und stufenweise eingeführt werden, um Komplikationen zu vermeiden. In der ersten Phase, wenn die Fütterung wieder aufgenommen wird, ist mit Erbrechen zu rechnen oder mit Diarrhöe aufgrund der verringerten Darmoberfläche und verminderter Enzymaktivität. Die normalen Verdauungsfunktionen kehren gewöhnlich innerhalb einiger Tage wieder zurück.

Die Kalorienzufuhr hat eine wichtige Wirkung auf die Genesung. Eine unzureichende Aufnahme kann zu Protein-Energie-Mangelernährung führen, aber Überfütterung kann ähnlich schädlich sein, insbesondere wenn die Kohlenhydratzufuhr zu hoch ist. Bei von Nahrungsentzug gekennzeichneten Patienten kann eine exzessive Kohlenhydratzufuhr zu einem insulininduzierten Transport von Phosphor und Kalium in die Zellen führen. Das daraus folgernde Herz-Kreislauf-Versagen kann in machen Fällen tödlich enden.

Diätauswahl

Bei der Auswahl einer Diät ist es wichtig, die diätetische Zusammensetzung, die Kaloriendichte der Nahrung und ggf. den Durchmesser der Sonde zu berücksichtigen. Grundlegende Diäten mit Aminosäuren oder Glukose können sich bei beeinträchtigter Magen-Darm-Funktion oder zur Ergänzung anderer Futtermittel als nützlich erweisen. Polymere Diäten oder Dosenmischnahrung können für die meisten Zwecke eingesetzt werden. Idealerweise sollten alle Diäten für Intensivpatienten äußerst schmackhaft und hoch verdaulich sein sowie eine hohe Nährstoffdichte aufweisen, um eine adäquate Nährstoffaufnahme in einer reduzierten Futtermenge zu gewährleisten. Kommerzielle Diätnahrung, die gemäß den spezifischen Bedürfnissen gestreßter Tiere zusammengesetzt wurden, ist besonders geeignet.

Kernaussagen

• Unterstützende Ernährungsmaßnahmen können Morbidität und Mortalität bei Intensivpatienten erheblich reduzieren
• Die Patientenbewertung und die Umsetzung eines Ernähungsplanes im Frühstadium kann zu einem erfolgreichen Ergebnis beitragen
• Besondere Aufmerksamkeit sollte dem individuellen Energiebedarf des Tiers gewidmet werden
• Diätzusammensetzung, Form der Verabreichung und Fütterungshäufigkeit sollten auf jeden Patienten individuell und sorgfältig abgestimmt werden.

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